GELECEĞİN DİŞ HEKİMLERİ
Türkiyenin Diş Hekimliği Öğrencileri Tarafından Kurulmuş Web Sitesi

DİŞ HEKİMLİĞİ VE HEPATİTLER

Diş hekimliği ve hepatitler.

0

DİŞ HEKİMLİĞİ VE HEPATİTLER

HEPATİT NEDİR?

  • Hepatit denilince akla ilk olarak viral olan “kronik hepatitler” gelse de aslında hepatit,
    karaciğerin bazı etkenlere bağlı olarak iltihaplanma durumu olarak tanımlanıyor. Çeşitli
    virüsler tarafından oluşturulurlar.
  • Karaciğerin sistemik hastalıklarıdır.
  • Asemptomatik, akut, kronik, öldürücü fulminan olabilir.
  • Siroz ve karaciğer kanserine yol açabilir.
  • Dünya nüfusunun çoğunluğu karşılaşır.
  • Önemli bir halk sağlığı sorunudur.
  • Hangi yolla vücuda girerse girsin kan yoluyla karaciğere ulaşırlar.

Hepatit veya karaciğer enflamasyonu virüsler, bazı hastalıklar ve ilaç reaksiyonları sonucu oluşur.
Viral hepatite neden olan virüsler RNA virüsleri (picornovirüsler, togavirüsler, arenavirüsler,
rhabdovirüsler ve paramyxovirüsler) ve DNA virüsleri (hepadnavirüs, herpesvirüs ve
sınıflandırılmayan diğer non-A, non-B hepatitis virüsleri) dir. Hepatit B aşısının kullanıma
girmesiyle birlikte hepatit B virüsüyle karşılaşma ihtimali yüksek olan risk gruplarını belirleyen
çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Hazırlanan listenin başında diş hekimleri gelmekte, diş hekimliği
personeli bunu takip etmektedir.
Hepatit, karaciğerin inflamasyonunu ifade eder.

Nedenleri ise;

Noninfeksiyöz
  • Alkol
  • İlaç
  • Otoimmün hepatit
  • Metabolik hastalıklar
İnfeksiyöz
  • Viral
  • Bakteriyal
  • Fungal
  • Parazitik

Viral hepatitler tüm hepatit olgularının yarıdan fazlasının nedenidir.

  • Hepatite neden olan virüsler
  • Hepatit virüsleri (A, B, C, D, E, G)
  • Picornavirüsler
  • Hepadnavirüsler
  • Rhabdovirüsler
  • Paramyxovirüsler
  • Adenovirus
  • Cytomegalovirus
  • Epstein-Barr virus
  • Herpes Simplex virüs

VİRAL HEPATİTLER

Günümüzde viral hepatit adı asıl olarak 5 tipe ayrılmakta (A,B,C,D ve E); non-A, non-B, non-C tipleri
de bulunmaktadır. HBV ilk olarak 1965'te tanımlanmıştır. Akut ve kronik karaciğer enfeksiyonu, siroz
ve primer hepatoselüler karsinomun en büyük nedenidir. Viral hepatitlerin %90’ından fazlasından
HAV, HBV ve HCV sorumludur. Akut viral hepatit kendi kendini sınırlayan subklinik hastalık
tablosundan fulminant hepatite kadar ilerleyen bir tabloda olabilir.Erişkinlerde akut hepatit A ve
hepatit B genellikle semptomatik geçirilirken akut hepatit C genellikle subklinik geçirilir. Seyri hem
bireysel hem de virüsün tipine bağlı olarak farklılık gösterir.

BULAŞMA

Hepatit B, diş hekimleri, özellikle maksillofasiyal cerrahlar için önemli bir mesleki tehlike
oluşturmaktadır. Diş tedavisi sırasında küçük, keskin kontamine aletler kullanıldığı için dikkatsizlik
nedeni ile hekim ve yardımcılarında deri yaralanmaları oluşma riski vardır. Diş hekimliğinde deri
yoluyla olmayan geçiş tükürük, kan ve dişeti sıvısı gibi enfeksiyöz vücut sekresyonlarından bulaşarak
olmaktadır. Dental işlemler sırasında HBV geçişi başlıca personel ve hastalar arasında horizontal
şekilde, en çok hastadan hekimin yardımcısına ve daha az hekim yardımcısından hastaya bulaşma
şeklindedir. Dikey geçiş ise enfekte diş hekimi veya yardımcı personelin HBV enfeksiyonunu perinatal
olarak veya diğer kanla bulaşma yolları ile bulaştırmaları şeklinde olmaktadır. Bu nedenle günümüzde
bütün hamile kadınların her hamileliklerinde doğum öncesi ilk kontrollerinde HBsAg açısından rutin
olarak test edilmeleri önerilmektedir.

  •  Kan yolu ile bulaşanlar;
    Hepatit B, C, D
  •  Cinsel temas ile bulaşanlar;
    Hepatit B
  •  Anneden bebeğe geçiş ile;
    Hepatit B
  • Fekal-oral (Kontamine su, yiyecek ile) bulaşanlar;
    Hepatit A, E

HEPATİT A

• Virüs fekal- oral bulaşır. Etkeni HAV.
• Su kaynaklı, çiğ midye, istiridye yenilmesi ile de bulaşabilir.
• Sarılık bulguları başlamadan 2 hafta önce virüs dışkıda bulunmaya başlar ve sarılık ortaya
çıktın 2 hafta sonraya kadar yayılım devam eder.
• En kısa inkübasyon süreli hepatit virüsüdür. Ani başlangıçlı hepatit olgularında akla
gelmelidir.
• Özellikle çocuklarda çok kez klinik bulgu saptanmadan geçirilir. Yaş ilerledikçe klinik seyri
şiddetlenir.
• Kronikleşme ve taşıyıcılık göstermez.
• Ölü virüs aşısı vardır. 2 yaşından küçüklere aşı yapılmaz. Yaklaşık 10 yıl koruyucudur.
• Temas sonrası proflaksi için 2 hafta içinde standart immünglobulin verilir. Ayrıca iki doz aşı
yapılır.
• Sağlık personeli için hepatit A’nın önlenmesin en iyi korunma yöntemi tam ve doğru olarak
uygulanan el hijyenidir.

TANI

  • Non ikterik hastalarda idrarda biluribin bakılır.
  • Transaminazlara bakılır.
  • İkterik hepatitte total bilirubin seviyesi yükselir. Bilirubinin 30mg/dl üzerinde olması tablonun ciddi
    olduğunu düşündürür.
  • Anti-HAV IgM’in pozitif olması akut hastalığı gösterir.
  • Anti-HAV IgG’nin pozitif olması hastalığın geçirildiğini ve kişinin bağışık olduğunu gösterir.

TEDAVİ

  • Destekleyicidir.
  • Antiviral tedavi kullanılmaz.
  • FHH gelişimi açısından takip edilmelidir.
  • Hepatotoksik ilaç kullanımından kaçınılmalı.
  • Aşırı fiziksel egzersiz yapılmamalı.

HEPATİT B

Dünya nüfusunun %5’i HBV ile kronik enfektedir. Enfekte insanların yaklaşık %20’sinde HBV ile ilişkili
siroz yada HCC gelişecektir. HBV dünya çapında ölümlerin en sık 10. nedenidir.

  • Hepadnaviridae familyasından zarflı kısmen çift sarmallı bir DNA virüsüdür. Tüm partiküller
    HBsAg taşırlar.
  • Diş hekimliğinde bulaş riski en yüksek enfeksiyonlardandır.
  • İnkübasyon süresi 40-180 gündür.
  • Isıya dayanıklı olup mikroorganizma 95 °C 5 dakikada ölür.
  • HBV, bulaşın olduğu yüzeylerinde eğer önlem alınmazsa bir hafta kadar canlılığını
    sürdürebilir. Asıl geçiş kaynağı taşıyıcılığı olan kişilerin kan ve sekresyonlarıdır. Ayrıca cinsel
    temas, doğum sırasında ya da aile içinde horizontal bulaş olabilmektedir.
  • Tanı serolojik testler ile konur. Olguların yaklaşım %1 i fulminan seyirlidir, %90 ı tamamen
    iyileşirken %10 u kronikleşir. Altı ay sonra HBsAg (+) devam eden olgular kronik enfeksiyon
    ya da taşıyıcı olarak tanımlanır. İleri dönemlerde siroz ve hepatoselüler karsinom riski vardır.
  • Korumada en etkili yöntem aşılamadır.

BULAŞ YOLLARI

Kan ve kan ürünleri
Kontamine cerrahi malzeme ve enjektörler
Cinsel temas
Kan ve vücut sıvıları ile temas

TANI

HBsAg enfeksiyon sırasında ilk ortaya çıkan antijendir. Klinik bulgular belirmeden yaklaşık 1 ay önce
serumda saptanabilir. Akut olgularda 2-6 ayda kaybolur. Anti-HBs gelişir ve ömür boyu kalır. Anti-
HBs bağışıklığı gösterir. İkisi bir arada kanda bulunmaz.
Genelde altı ay sonrasında kaybolmayıp Anti-HBs gelişmemesi kronik enfeksiyonu gösterir. HBsAg
kaybolup Anti-HBs ortaya çıkana kadar bir süre serumda ikisi de saptanamayabilir. Ve bu döneme
“pencere dönemi” adı verilir.
HBcAg hepatositlerde saptanırken rutin metotlarda serumda belirlenemez. Anti-HBc IgM, akut HBV
enfeksiyonunun göstergesidir. Pencere döneminde anti HBc IgM saptanarak tanı konulabilir. Anti HBc
Ig G varlığı ömür boyu devam eder fakat koruyucu değildir.
HBeAg viral replikasyon ve bulaştırıcılığın göstergesidir. HBeAg kaybolur anti-HBe gelişirken klinik ve
laboratuvar bulgularında kötüleşme olabilir.

TEDAVİ

  • Akut hepatitte tedavi yoktur. Kronik hepatitte en sık kullanılan ilaç “pegyle interferonlardır”.
  • HBV tedavisinde kullanılan antiviraller:
  • Lamivudin (hem HIV hem HBV)
  • Adefovir
  • Entakavir
  • Tenofavir
  • Telbivudin

AŞILAMA

  • Günümüzde HBV aşısı rutin çocukluk aşılama protokollerinde yer almaktadır. Önerilen
    uygulama dozu 3 dozdur (0., 1. Ve 6. Aylar).
  • Anne HbsAg (+) ise yenidoğana hemen doğum sonrasında aşı yanında hepatit B
    immunglobulin de uygulanmalıdır.
  • Bağışıklık anti-HBs ile belirlenir. Aşı sonrası 10 İÜ/ml üzeri anti HBs değerleri koruyucu kabul
    edilmektedir.

TEMAS SONRASI YAKLAŞIMLARDA HEPATİT PROFİLAKSİSİ

  • Aşısız ise aşı ve HB Ig uygulanır.
  • Aşı var ve yanıt alındığı biliniyor ya da ölçümde ≥10 İÜ anti-HBs varsa bir şey yapılması
    gerekmez.
  • Anti-HBs ≤10 İÜ ise aşı ve HB Ig uygulanır.
  • İki kür (6 doz) aşı olmuş ve antikor oluşmamış ise aşı önerilmez 2 ay ara ile HB Ig uygulanır.

HEPATİT C

  • Diş hekimliği uygulamalarında bulaş riski olan önemli bir viral enfeksiyondur.
  • Bu virüs bir RNA virüsü olup, altı tipi ve 40 çeşit subtipi vardır.
  • İnkübasyon süresi 15-180 gündür. Ancak bulunduğu ortamda uzun süre canlı kalamaz.
  • Bulaşma hemen her zaman kan yolu ile olmaktadır.
  • HCV’nin varlığına birçok vücut sıvısında rastlanır.
  • Klinik seyri ılımlı ve yavaş olduğundan birçok birey hastalığının farkına varamaz. Akut enfeksiyon geçiren bireylerin %70-80’i asemptomatiktir.
  • Bulaş riski %2-3 tür. Bulaş gerçekleştiğinde %70-80 oranında kronik hepatitle sonuçlanır.
  • HCV taşıyıcısı bir hastanın kanı ile kontamine bir aletin ele batması sonrası spesifik bir tedavi yöntemi yoktur, ancak immünglobulin tedavisi veya kısa süreli interferon tedavisi önerilebilir.
  • Aşısı yoktur.

TANI

  • ELİSA ile anti-HCV belirlenmesi yeterli değildir. RİBA ile doğrulama, eğer (+) bulunursa PCR ile
    HCV-RNA aranması en çok önerilen yoldur. Anti HCV saptanması iyileşme anlamına gelmez.
  • Anti-HCV (+), HCV-RNA (+) ve aralıklı transaminaz yüksekliği ile genelde silik bir klinik tablo,
    eğer 6 aydan daha uzun sürerse kronik HCV enfeksiyonu tanısı konulabilir.

TEDAVİ VE KORUNMA

  • Peg-interferon ve son zamanlarda kombine olarak ribavirin kullanılmaktadır.
  • Aşısı yoktur. İmmunglobulünlerin koruyucu etkisi bulunmamıştır.
  • HCV (+) bir hastanın iğnesi ile yaralanma olursa ortalama %3 (%0-10) enfeksiyon riski vardır.
  • İmmunglobulin, ilaçlar koruyucu olmadığından bu olgular takibe alınıp akut enfeksiyon
    tanınıp tedavi edilirse kronikleşme büyük ölçüde önlenebilmektedir.

HEPATİT D (HDV)

  • Dedektif virüs. Kendi tek başına bir şey yapamaz. HBV olmadan replike olamaz.
  • Dolaşıma HBsAg den oluşan bir zarf içinde girerek katılır.
  • Kan yoluyla ve cinsel temas ile bulaşır.
  • HBV enfeksiyon gelişti ise (koenfeksiyon) daha hafif hepatit görülürken,
  • Var olan kronik HBV enfeksiyonu üzerine eklenirse (süperenfeksiyon) çok daha ağır bir klinik
    tablo, yüksek oranda kronikleşme ve siroz görülür.

HEPATİT E (HEV)

  • Epidemiyolojisi HAV’ ne benzer.
  • Başlıca fekal-oral bulaşır. Sulardan kaynaklanan salgınlar sıktır.
  • Kronikleşmez .
  • Hamilelerde yüksek oranda fulminan hepatitle seyredebilir.
  • Özgün tedavisi ve aşısı yoktur.

DİŞ HEKİMLİĞİNDE HEPATİT

  • Diş hekimliği fakültesi öğretim elemanları ve öğrencileri hastaya tedavi işlemlerini bizzat
    uyguladıklarından, tükürük ve kan gibi vücut sıvıları ile doğrudan veya dolaylı temas
    ettiklerinden diğer meslek gruplarına göre daha fazla enfeksiyon riski altındadırlar.
  • Bir diş hekimi, her hastayı hepatitin potansiyel bir taşıyıcısı olarak düşünerek hepatitin
    önlenmesinde önemli bir rol oynayabilir.
  • Ayrıca HBV enfeksiyonunun diş hekimliği mesleğinde en önemli enfeksiyöz mesleki tehlike olduğu belgelenmiştir.
  1. Diş hekimliği personeli arasında HBV enfeksiyonu insidansında anlamlı artış.
  2. Özellikle oral cerrahlar, periodontistler ve endodontistler arasında daha yüksek HBV enfeksiyonu oranı.
  • Periodontal uygulamada HBV enfeksiyonu vektörleri kan, tükürük ve nazofaringeal
    sekresyonlardır. İntraoral olarak, hepatit B enfeksiyonunun en büyük konsantrasyonu dişeti
    sulkusundadır. Ayrıca periodontal hastalık, kanamanın şiddeti ve kötü ağız hijyeni HBV riski ile
    ilişkili olduğu söylenmektedir.
  • HBeAg antijeni , hepatit B viral bir proteindir. Aktif viral replikasyonun bir göstergesidir; Bu,
    Hepatit B ile enfekte olan kişinin virüsü başka bir kişiye bulaştırabileceği anlamına gelir. En
    son immün sistem anti Hbe (HBe Antikoru,) üreterek hastalık antijenini yok eder ve zamanla
    semptomlar zamanla son bulur.
  • HBsAg : Hepatit B virüsünün yüzey antijenidir. Mevcut hepatit B enfeksiyonunu gösterir.
  • Anti-HBc : Akut, kronik, geçirilmiş
  • Anti-HBc IgM: Akut /yeni geçirilmiş infeksiyon, pencere döneminde HBs Ag, Anti-HBs
    negatifken
  • Anti hbS : Doğal veya aşı ile kazanılmış bağışıklığıdır
  • (Anti-HBc IgG  : geçirilmiş HBV infeksiyonunu gösteren en önemli serolojik belirleyicidir)

DİŞ HEKİMLİĞİNDE ENFEKSİYON PREVALANSI

Yapılan çalışmalar bağışıklığı olmayan pratisyen diş hekimlerinin genel popülasyonla
karşılaştırıldıklarında HBV enfeksiyonuna yakalanma risklerinin 3 kat fazla olduğunu, çene cerrahisi
uzmanlarının ise genel populasyona göre 6 kat riskte olduklarını göstermektedir. Özellikle sadece
hastadan çalışana değil; çalışanlardan hastaya bulaşabileceği de unutulmamalıdır.

PREVALANSI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

1. Toplumda görülme sıklıkları (prevalansı),
2. Virüsün kanda bulunma miktarı,
3. Kanla temas şekli ve sıklığıdır.

DİŞ HEKİMLİĞİNDE ENFEKSİYONDAN KORUNMA

Bir diş hekimini hepatit enfeksiyonu riski altına sokabilecek maruziyetler:

  • Perkütan yaralanmalar (iğne veya keskin bir cisimle kesilmiş)
  • Potansiyel olarak bulaşıcı kan, doku veya diğer vücut sıvılarıyla temas
  • Göz, burun mukus zarları veya ağız veya sağlam olmayan cilt (çatlamış, aşınmış veya dermatit ile ilişkili maruz kalan cilt)

hepatitler

Hepatit B Aşısı

  • Aşı öncesi serolojik test yaptırmak gerekmemektedir. Aşı 0, 1, 6.ay olmak üzere üç doz olarak
    deltoid kas içi yoldan yapılmalıdır. Diş hekimleri için aşıdan 4-6 hafta sonra anti-HBs varlığı
    için serolojik test yapılarak koruyuculuk belirlenip kaydedilmelidir.
  • Antikor gelişen bireylerde sonraki yıllarda antikor düzeyine bakılması ve rapel doz yapılması
    gerekmemektedir; çünkü yıllar içinde antikor kaybolsa bile immünolojik bellek nedeniyle
    hastalıktan korunulduğu anlaşılmıştır.
  • Hepatit aşılı olmayan ya da aşıya yanıtsız sağlık çalışanlarının hepatit B taşıyıcısı hastada çalışırken yaralanması sonrasında profilaksi şemasına göre HBIG tek başına ya da hepatit B aşısı ile birlikte yapılır.

Hepatit C

  • Bulaş oranı yapılan çalışmalarda diş hekimlerinde % 1.7-6.2 olarak bildirilmiştir. İnfekte bir
    diş hekimliği çalışanından hastaya ya da hastadan hastaya HCV bulaşma bildirisi yoktur. Bu
    bilgiye dayanarak HCV bulaşma riskinin diş hekimliğinde çok düşük olduğu ileri sürülmektedir.
  • HCV aşısı olmadığından ve gerek immünglobulin gerekse antiviral olarak HCV infeksiyonu
    koruyucu tedavisi olmadığından perkütan yaralanmaları önleyecek bir çalışma içinde olmak
    gerekir.
  • Özellikle HCV pozitif hastalardan sonra çevrenin yoğun olarak HCV ile kontamine olduğu
    gösterilmiştir. Çalışmalar, HCV’nin vücut dışında canlı kalabileceğini ve 16 saat boyunca
    infeksiyonu bulaştırabileceğini; ancak dört günden daha uzun süre canlı kalamayacağını
    göstermiştir. Bu durum standart infeksiyon kontrol önlemlerinin tam olarak yerine getirilmesi
    gerektiğini göstermektedir.

KORUNMA

  • Diş hekimliği ve ağız diş sağlığı programları öğrencilerine okula girişten başlayarak ve meslek
    yaşamında da düzenli olarak yapılan HBV, HCV ve HIV testlerine göre öğrenimlerine ve
    çalışma biçimlerine izin verilmemektedir. (Ülkeden ülkeye kurallar değişiklik göstermektedir)
  • Bir hasta diş kliniğine girdiğinde tıbbi geçmişi kaydedilmelidir. Hepatit öyküsü olan tüm
    hastalar potansiyel olarak enfeksiyöz oldukları için tedavi edilmelidir.
  • Bakılan hastanın HBV, HCV ve HIV taşıyıcısı olup olmadığını saptama merakı, standart
    enfeksiyon kontrol önlemlerinin tam olarak yerine getirilmemesinden ve mikroorganizmalar
    hakkında bilimsel doğru bilgi eksikliğinden kaynaklanmaktadır.
  • Ancak hastaya yapılan testlerin, klinik süreç işleyişini etkilemesinden şüphe edilmekte,testin
    işlem öncesinde(istisnai süreçler hariç) yapılması hala tartışılmaktadır.
  • Diş sağlığı çalışanlarında hepatit yükünü azaltmak için diş profesyonellerinin hepatit virüsüne karşı bağışıklıklanmaları ve eldivenler, başlıklar, maskeler gibi bireysel koruyucu ekipmanlar kullanmaları önerilir.

Standart enfeksiyon kontrol uygulamaların temel ilkesi, uygulamaların hastayagöre değil işleme
göre yapılmasıdır.Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de çok önemli toplum sağlığı sorunu olan
HBV, HCV ve HIV infeksiyonlarının diş hekimliği mesleği ile bulaşmasının önlenmesi için “diş
hekimliği infeksiyon kontrol uygulamaları” kurallara bağlanmalı, doğru uygulamalar için düzenli
aralıklarla eğitimler verilmeli ve uygulamalar düzenli olarak denetlenmelidir. Yüksek hacimli emme tahliye cihazları ve işlem öncesi oral durulamalar hava yoluyla bulaşması
önemli. Özellikle çoğu zaman gözden kaçırdığımız damlacık yoluyla bulaş mesleğimizde önemli bir yer
tutuyor.

Enfeksiyonlarla mücadelede; evrensel izolasyon önlemleri, hepatit B ve hepatit A’ya karşı
bağışıklama, güvenli tıbbi malzemelerin kullanılması ve meslek içi eğitimler en basit ve önemli
yaklaşımlar arasında yer almaktadır. Özellikle sağlık kuruluşlarında eğitim alan öğrencilerin ve
çalışmakta olan personelin bilgilendirilmesi, rutin tarama ve tetkiklerinin yapılarak mevcut
durumlarının saptanması, aşılı olmayan personelin aşılanması, hepatit olan bireylerin takip ve
tedavilerinin yapılması çalışanlar ve hastaların sağlığı açısından son derece önemlidir.

HEPATİT HASTALARININ TEDAVİSİ İÇİN İLKELER

  • Akut viral hepatitli bir hasta için acil bakım dışında hiçbir diş tedavisi yapılmamalıdır
  • Bireyler, semptomlar ortadan kalktıktan sonra 3 aya kadar virüsü taşırlar, bu nedenle yakın
    geçmişte hepatit B öyküsü olan herhangi bir hasta sadece diş acil sorunları için tedavi edilmelidir.
  • Geçmişte hepatit öyküsü olan hastalar için doktora danışın.(hepatit tipini, hastalığın seyrini ve
    uzunluğunu, bulaşma şeklini ve herhangi bir kronik karaciğer hastalığını veya viral taşıyıcı durumu
    belirlemek)
  • Bağışıklık kazanmış hastalardan gerekli görülen sağlık raporlarının istenmesi ve sonra tedaviye
    başlanması
Zehranur ÖZALP / GDH BİLİMSEL ARAŞTIRMA

KAYNAKÇA

1. http://eskidergi.cumhuriyet.edu.tr/makale/800.pdf Dr.Dt. Dilek Aynur Uğar

2. https://www.das.org.tr/kitaplar/kitap2005/16-05.pdf Dr. Ömer Engin BULUT Ağız-Diş-Çene
Hastalıkları ve Cerrahisi Uzmanı, ANKARA
3. http://www.hastaneinfeksiyonlaridergisi.org/managete/fu_folder/2007-02/html/2007-11-2-107-115.htm Dr. Güven KÜLEKÇİ İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Mikrobiyoloji
Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye.
4. http://www.hastaneinfeksiyonlaridergisi.org/managete/fu_folder/2007-02/images/2007-11-2-107-115Tablo1.jpg
5. Akut ve Kronik Hepatit Tanısında Serolojik ve Moleküler Yöntemler Atipik Profiller, Dr Güle
Çınar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları ABD
6. https://www.das.org.tr/kitaplar/kitap2005/16-05.pdf
7. http://istanbulsaglik.gov.tr/w/sb/per/belge/dunya_hepatit_gunu.pdf
8. https://indigodergisi.com/2016/06/cagimizin-salgini-viral-hepatitler/

GDH İLE DAHA FAZLA OKUYUN:

YAPAY ZEKA

DİŞ FIRÇALAMA TEKNİKLERİ

Çene Estetiği

Bunları da beğenebilirsin
0 Yorum
Inline Feedbacks
View all comments